Bulletin d’adhésion

Association Caveirac Vaunage

 

Informations de l’adhérent(e)

 

Prénom : …………………………………………………..

Nom : ……………………………………………………….

Date de naissance : ……………. /……………. / …………….

Email : …………….…………….…………….…………….…………….……

Téléphone : ………/………/………/………/………

Numéro et rue : ……………………………………………………………………

Ville : …………………………………………………………………………………

Code postal : ……………………………………..

 

Cotisation et données personnelles

 

La cotisation s’élève à 5€, payable par virement, chèque, espèces.

L’adhésion est valable jusqu’au 23 février 2025

 

En vertu des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 (relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés) l’association s’engage à ne pas utiliser les données personnelles de l’adhérent à des fins commerciales. Ce dernier dispose d’un droit de regard et de rectification des données personnelles le concernant.

 

Engagements de l’adhérent

 

• Je certifie vouloir adhérer à l’association et m’engage à payer ma cotisation dans le cadre de mon adhésion.

• J’ai pris connaissance de l’objet et des statuts de l’association, ainsi que de son règlement intérieur que je m’engage à respecter.

• Je suis pleinement informé(e) de mes droits et devoirs en tant qu’adhérent(e) et les accepte sans aucune réserve.

• J’autorise l’association à diffuser toute image, photo, vidéo de groupe sur laquelle je figure : sur le site internet, ses affiches, ses brochures ou tout autre support relatif à l’activité de l’association, y compris la presse.

 

Fait à ………………………… le …   /……/ ……………

 

     Nom, prénom et signature de l’adhérent(e)

(faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »)

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